QRS aralığı

QRS kompleksinin morfolojisi

Değerlendirilecek başlıca özellikler:

• Komplekslerin genişliği: dar veya geniş
• Komplekslerin voltajı (yüksekliği)
• İlk bakışta tanılar: tanınması önemli olan özgül morfoloji örüntüleri

Görseli büyüt

QRS kompleksinin adlandırılması

QRS genişliği

Erişkin QRS süresi çoğu sağlıklı kişide yaklaşık 70–110 ms’dir; yaş, cinsiyet ve ölçüm yöntemi etkiler. QRS genişliği iletim ve köken hakkında ipucu verir, ancak tek başına ritmin kaynağını belirlemez.

• Taşikardi algoritmalarında QRS <120 ms dar, ≥120 ms geniş kompleks olarak sınıflandırılır.
• Dar QRS çoğunlukla supraventriküler kökeni düşündürür; bazı ventriküler taşikardiler görece dar olabilir.
• Geniş QRS ventriküler köken, aberan supraventriküler iletim, preeksitasyon veya başka iletim bozukluklarıyla görülebilir.

Görseli büyüt

Ventriküler bigemini örüntüsünde sık ventriküler ektopik atımların (VEB) eşlik ettiği sinüs ritmi. Dar atımlar sinüs kökenli, geniş kompleksler ise ventriküler kökenlidir.

Dar QRS kompleksinin morfolojisi

Dar kompleksler çoğunlukla aşağıdaki supraventriküler bölgelerden kaynaklanır:

• Sinoatriyal düğüm (= normal P dalgası)
• Atriyumlar (= anormal P dalgası / flutter dalgası / fibrilasyon dalgası)
• AV düğüm / kavşak (= P dalgasının olmaması veya PR aralığı <120 ms olan anormal P dalgası)

Dar kompleksli ritim örnekleri

Görseli büyüt

Görseli büyüt

Görseli büyüt

Geniş QRS kompleksinin morfolojisi

Geniş QRS kompleksleri

• QRS >100 ms tek başına anormallik kanıtı değildir. Erişkinde >110 ms, tam dal bloğu morfolojisi yoksa nonspesifik intraventriküler iletim gecikmesini düşündürebilir.
• Tam sağ veya sol dal bloğu için QRS ≥120 ms yanında uygun morfolojik ölçütler gerekir. Ventriküler ritim/VT tanısında QRS ≥120 ms zorunlu değildir.

Geniş kompleksler ventriküler kökenli olabilir veya aşağıdakilere bağlı aberan iletimden kaynaklanabilir:

• Dal bloğu (RBBB veya LBBB)
• Hiperkalemi
• Sodyum kanalı blokeri ilaçlarla zehirlenme (örneğin trisiklik antidepresanlar)
• Preeksitasyon (yani Wolff–Parkinson–White sendromu)
• Ventriküler pacing
• Hipotermi
• Aralıklı aberansi (örneğin hıza bağlı aberansi)

Geniş kompleksli ritim örneği

Görseli büyüt

Ventriküler ve supraventriküler ritimler

Ventriküler kompleksleri, aberan iletilen supraventriküler komplekslerden ayırt etmek güç olabilir.

• Genel olarak sinüs ritmi ve atriyal ritimlerin (taşikardi, flutter, fibrilasyon) aberan iletimi, öncesinde atriyal aktivite (P dalgaları, flutter dalgaları, fibrilasyon dalgaları) bulunmasıyla çoğu zaman tanınabilir.
• Ancak aberan iletilen junctional (AV nodal) kompleksler, her ikisinde de öncesinde atriyal aktivite olmaksızın geniş QRS oluştuğundan, ventriküler komplekslerle aynı görünebilir.
• Ektopik atımlarda bu ayrım çok önemli değildir; çünkü ara sıra oluşan ektopik atımlar genellikle tedavi gerektirmez.
• Buna karşılık sürekli taşiaritmilerde, ventriküler taşikardi ile aberan iletili SVT ayrımı daha önemli hâle gelir. Bu konu kaynakta bağlantısı verilen ilgili sayfada daha ayrıntılı ele alınmıştır.

Neyse ki geniş QRS’nin birçok nedeni örüntü tanıma yoluyla belirlenebilir:

• Sağ dal bloğu V1’de RSR′ örüntüsü ve lateral derivasyonlarda derin, yayvan S dalgaları oluşturur.
• Sol dal bloğu V1’de baskın S dalgası; lateral derivasyonlarda geniş, çentikli R dalgaları ve Q dalgası yokluğu oluşturur.
• Hiperkalemi, sivri T dalgaları dâhil çeşitli anormalliklerle ilişkilidir.
• Trisiklik zehirlenmesi, sinüs taşikardisi ve aVR’de yüksek R′ dalgasıyla ilişkilidir.
• Wolff–Parkinson–White sendromu kısa PR aralığı ve delta dalgalarıyla karakterizedir.
• Ventriküler pacing’de genellikle görünür pacing dikenleri bulunur.
• Hipotermi; bradikardi, uzun QT, Osborn dalgaları ve titreme artefaktıyla ilişkilidir.

Yüksek voltajlı QRS morfolojisi

• Artmış QRS voltajı çoğu zaman sol ventrikül hipertrofisinin varlığını düşündürür.
• Ancak yüksek sol ventrikül voltajı (HLVV), özellikle zayıf veya atletik bireylerde olmak üzere 40–45 yaşından genç hastalarda normal bir bulgu olabilir.
• Sol ventrikül hipertrofisi için birden fazla “voltaj ölçütü” vardır.
• Muhtemelen en sık kullanılanı Sokolow–Lyon ölçütüdür (V1’deki S dalgasının derinliği + V5–V6’daki en yüksek R dalgasının yüksekliği >35 mm).
• Sol ventrikül hipertrofisi açısından tanısal kabul edilebilmeleri için voltaj ölçütlerine voltaj dışı ölçütler eşlik etmelidir.

Düşük voltajlı QRS morfolojisi

Aşağıdaki durumlarda QRS düşük voltajlı olarak adlandırılır:

• Ekstremite derivasyonlarındaki tüm QRS komplekslerinin amplitüdü <5 mm; veya
• Prekordiyal derivasyonlardaki tüm QRS komplekslerinin amplitüdü <10 mm

Elektriksel alternans

• QRS komplekslerinin yüksekliğinin dönüşümlü olarak değişmesidir.
• En önemli neden masif perikardiyal efüzyondur; burada değişen QRS voltajı, kalbin büyük ve sıvıyla dolu perikard içinde ileri geri sallanmasından kaynaklanır.

İlk bakışta tanılar

Bu kalp hastalıkları, gözden kaçırılmaması gereken ayırt edici QRS morfolojileri oluşturur:

• Brugada sendromu (V1–2’de ST yükselmesiyle birlikte kısmi RBBB)
• Wolff–Parkinson–White sendromu (delta dalgası)
• Trisiklik zehirlenmesi (aVR’de baskın R dalgasıyla geniş QRS)

İleri okuma

Çevrimiçi

Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: Yellow Belt çevrimiçi kursu. EKG’nin temellerini anlayın. Medmastery. — https://www.medmastery.com/course/ecg-mastery-yellow-belt

Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: Blue Belt çevrimiçi kursu. EKG uzmanı olun. Medmastery. — https://www.medmastery.com/course/ecg-mastery-blue-belt

Kühn P, Houghton A. ECG Mastery: Black Belt Workshop. İleri EKG yorumlama. Medmastery. — https://www.medmastery.com/workshop/ecg-mastery-black-belt

Rawshani A. Clinical ECG Interpretation. ECG Waves. — https://ecgwaves.com/

Smith SW. Dr Smith’s ECG Blog. — https://hqmeded-ecg.blogspot.com/

Wiesbauer F. Little Black Book of ECG Secrets. Medmastery PDF. — https://litfl.com/wp-content/uploads/2024/11/Little-Black-Book-of-ECG-Secrets-Medmastery-2024.pdf

Kitaplar

Zimmerman FH. ECG Core Curriculum. 2023.

Mattu A, Berberian J, Brady WJ. Emergency ECGs: Case-Based Review and Interpretations. 2022.

Straus DG, Schocken DD. Marriott’s Practical Electrocardiography. 13. baskı, 2021.

Brady WJ, Lipinski MJ ve ark. Electrocardiogram in Clinical Medicine. 1. baskı, 2020.

Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Electrocardiography in Emergency, Acute, and Critical Care. 2. baskı, 2019.

Hampton J, Adlam D. The ECG Made Practical. 7. baskı, 2019.

Kühn P, Lang C, Wiesbauer F. ECG Mastery: The Simplest Way to Learn the ECG. 2015.

Grauer K. ECG Pocket Brain (Expanded). 6. baskı, 2014.

Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric. 6. baskı, 2008.

Chan TC. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1. baskı, 2004.

LITFL ileri okuma

EKG Kütüphanesi Temelleri: Dalgalar, aralıklar, segmentler ve klinik yorumlama — https://litfl.com/ecg-library/basics/

Tanıya göre A’dan Z’ye EKG: Klinik bağlamda EKG yorumlama — https://litfl.com/ecg-library/diagnosis/

ECG Exigency: Klinik EKG olguları — https://litfl.com/clinical-cases/ecg-exigency/

Cardiovascular Curveball: Klinik EKG olguları — https://litfl.com/clinical-cases/cardiovascular-curveball/

100 EKG sınavı: Sınava hazırlık için öz değerlendirme aracı — https://litfl.com/top-100/ecg/

EKG kaynak siteleri ve kitapları: Diğer kaynakların en iyileri — https://litfl.com/ecg-library/ecg-references/