ST segmenti

ST segmenti

ST segmenti, EKG’de S dalgasının sonu (J noktası) ile T dalgasının başlangıcı arasındaki düz, izoelektrik bölümdür.

• ST segmenti, ventrikül depolarizasyonu ile repolarizasyonu arasındaki aralığı temsil eder.
• ST segmenti anormalliğinin, yani yükselme veya çökmenin, en önemli nedeni miyokart iskemisi veya enfarktüsüdür.

Görseli büyüt

ST segmenti yükselmesinin nedenleri

• Akut miyokart enfarktüsü
• Koroner vazospazm (Prinzmetal anjinası)
• Perikardit
• Benign erken repolarizasyon
• Sol dal bloğu
• Sol ventrikül hipertrofisi
• Ventrikül anevrizması
• Brugada sendromu
• Ventriküler pil ritmi
• Kafa içi basınç artışı
• Takotsubo kardiyomiyopatisi

Yükselmiş ST segmentinin morfolojisi

Miyokart enfarktüsü

Görseli büyüt

Akut STEMI, konkav, konveks veya eğik düz morfolojide ST yükselmesine neden olabilir.

Diğer durumlarda ST segmenti morfolojisi

Görseli büyüt

Görseli büyüt

ST yükselmesi paternleri

Akut ST yükselmeli miyokart enfarktüsü (STEMI)

Komşu derivasyonlarda ST segmenti yükselmesi ve Q dalgası oluşumu. Farklı STEMI paternleri hakkında daha fazla bilgi edinmek için yukarıdaki bağlantıları izleyin:

• Septal: V1–2
• Anterior: V3–4
• Lateral: I + aVL, V5–6
• İnferior: II, III, aVF
• Sağ ventrikül: V1, V4R
• Posterior: V7–9

Elektriksel olarak karşıt derivasyonlarda genellikle resiprok ST çökmesi bulunur. Örneğin yüksek lateral I + aVL derivasyonlarındaki ST yükselmesi, tipik olarak III. derivasyonda resiprok ST çökmesine neden olur; aşağıdaki örneğe bakın.

Görseli büyüt

Koroner vazospazm (Prinzmetal anjinası)

• Akut STEMI’ye çok benzer bir ST yükselmesi paternine neden olur: göğüs ağrısı atakları sırasında ortaya çıkan, resiprok ST çökmesinin eşlik ettiği bölgesel ST yükselmesi.
• Ancak akut STEMI’den farklı olarak EKG değişiklikleri geçicidir, vazodilatörlerle geri döner ve genellikle miyokart nekrozuyla ilişkili değildir.
• Yalnız EKG’ye dayanarak bu iki durumu ayırt etmek mümkün olmayabilir.

Perikardit

Akut perikardit, birden fazla derivasyonda PR segmenti çökmesiyle birlikte yaygın konkav, “eyer biçimli” ST segmenti yükselmesine neden olur; tipik olarak I, II, III, aVF, aVL ve V2–6 etkilenir.

Görseli büyüt

• I, II, III, aVF ve V5–6’da PR segmenti çökmesiyle birlikte konkav, eyer biçimli ST yükselmesi vardır.
• aVR ve V1’de resiprok ST çökmesi ve PR yükselmesi bulunur.
• Spodick bulgusu, ilk kez David H. Spodick tarafından 1974’te akut perikardit için özgüllüğü olan, aşağı eğimli TP segmenti şeklinde tanımlanmıştır.

Benign erken repolarizasyon

Benign erken repolarizasyon, başlıca prekordiyal derivasyonlarda yüksek T dalgalarıyla birlikte hafif ST yükselmesine neden olur. Genç, sağlıklı hastalarda sık görülen normal bir varyanttır. J noktasında sıklıkla çentiklenme, yani “olta kancası” paterni vardır.

ST değişiklikleri daha düşük kalp hızlarında belirginleşebilir ve taşikardi varlığında kaybolabilir.

Görseli büyüt

Sol dal bloğu

Sol dal bloğunda ST segmentleri ve T dalgaları “uygun diskordans” gösterir; yani QRS kompleksinin ana vektörünün ters yönündedir.

Bu durum, negatif QRS kompleksli, baskın S dalgası bulunan derivasyonlarda ST yükselmesi ve pozitif T dalgaları oluştururken; pozitif QRS kompleksli, baskın R dalgası bulunan derivasyonlarda ST çökmesi ve T dalgası ters dönmesine neden olur.

Görseli büyüt

• Derin S dalgalarının bulunduğu derivasyonlardaki ST yükselmesine dikkat edin; en belirgin V1–3’tedir.
• Yüksek R dalgalarının bulunduğu derivasyonlardaki ST çökmesine de dikkat edin; en belirgin I ve aVL’dedir.

Görseli büyüt

Sol ventrikül hipertrofisi

Sol ventrikül hipertrofisi, sol dal bloğuna benzer repolarizasyon anormallikleri oluşturur: derin S dalgalarının bulunduğu derivasyonlarda, genellikle V1–3’te, ST yükselmesi; yüksek R dalgalarının bulunduğu I, aVL ve V5–6’da ST çökmesi ve T dalgası ters dönmesi.

Görseli büyüt

• Sol aks sapması
• V1–3’te ST yükselmesiyle birlikte derin S dalgaları
• Lateral V5–6 derivasyonlarında ST çökmesi ve T dalgası ters dönmesi

Ventrikül anevrizması

Bu, daha önce miyokart enfarktüsü geçirmiş hastalarda görülen rezidüel ST yükselmesi ve derin Q dalgalarıyla ventrikül anevrizmasının EKG paternidir. Yaygın miyokart hasarıyla ve sistol sırasında sol ventrikül duvarının paradoksal hareketiyle ilişkilidir.

Görseli büyüt

• V1–3’te derin Q dalgaları ve ters T dalgalarıyla birlikte ST yükselmesi vardır.
• Bu patern, geçirilmiş anteroseptal MI’ya bağlı sol ventrikül anevrizmasının varlığını düşündürür.

Brugada sendromu

Brugada sendromu, genç hastalarda paroksismal ventriküler aritmilere ve ani kardiyak ölüme neden olan kalıtsal bir kanalopatidir; miyokardın sodyum kanallarının hastalığıdır.

İstirahat EKG’sindeki ayırt edici bulgu “Brugada bulgusu”dur: V1–2’de kubbemsi, aşağı eğimli “coved” morfolojide ST yükselmesi ve kısmi sağ dal bloğu.

Görseli büyüt

Ventriküler pil ritmi

Sağ ventrikülde bir pil elektroduyla ventriküler uyarım, sol dal bloğunda görülenlerle aynı ST segmenti anormalliklerine neden olur. ST segmenti ve T dalgasının QRS kompleksinin ana vektörünün ters yönünde olduğu uygun diskordans vardır.

Görseli büyüt

Kafa içi basınç artışı

Örneğin kafa içi kanama veya travmatik beyin hasarına bağlı kafa içi basınç artışı, miyokart iskemisini veya perikarditi taklit eden ST yükselmesi ya da çökmesine neden olabilir.

Daha sık olarak, kafa içi basınç artışı yaygın ve derin T dalgası ters dönmesiyle, yani “serebral T dalgalarıyla” ilişkilidir.

Görseli büyüt

Takotsubo kardiyomiyopatisi

Takotsubo kardiyomiyopatisi, iskemik göğüs ağrısı, EKG değişiklikleri, eşlik edebilen kalp enzimi yükselmesi ve ekokardiyografide karakteristik bölgesel duvar hareketi anormallikleri oluşturan bir STEMI taklitçisidir.

Tipik olarak ağır duygusal stres bağlamında ortaya çıkar: “kırık kalp sendromu”. Sıklıkla yeni EKG değişiklikleriyle, ST yükselmesi veya T dalgası ters dönmesiyle ya da orta derecede troponin artışıyla ilişkilidir.

Görseli büyüt

ST segmenti yükselmesinin daha seyrek nedenleri

• Pulmoner emboli ve akut kor pulmonale; genellikle III. derivasyonda
• Akut aort diseksiyonu; klasik olarak sağ koroner arter diseksiyonuna bağlı inferior STEMI’ye neden olur
• Hiperkalemi
• Sodyum kanalı bloke eden ilaçlar; QRS genişlemesine ikincil olarak
• J dalgaları: hipotermi, hiperkalsemi
• Elektriksel kardiyoversiyon sonrası
• Diğerleri: kalp tümörü, miyokardit, pankreas veya safra kesesi hastalığı

VF’den DC kardiyoversiyon sonrasında geçici ST yükselmesi

Görseli büyüt

Hipotermide ST yükselmesini taklit eden J dalgaları

Görseli büyüt

ST çökmesinin nedenleri

• Miyokart iskemisi / NSTEMI
• STEMI’de resiprok değişiklik; posterior MI
• Digoksin etkisi
• Hipokalemi
• Supraventriküler taşikardi
• Sağ dal bloğu
• Sağ ventrikül hipertrofisi
• Sol dal bloğu
• Sol ventrikül hipertrofisi
• Ventriküler pil ritmi

ST çökmesinin morfolojisi

• ST çökmesi yukarı eğimli, aşağı eğimli veya yatay olabilir.
• En az iki komşu derivasyonda yeni yatay veya aşağı eğimli ≥0,5 mm ST çökmesi iskemiyi düşündürür; bu eşik tek başına MI tanısı ya da girişim kararı değildir. Seri EKG, belirtiler ve troponin/görüntüleme bulguları birlikte değerlendirilir.
• Prekordiyal derivasyonlarda belirgin de Winter T dalgalarıyla birlikte yukarı eğimli ST çökmesi, LAD tıkanıklığı açısından oldukça özgüldür.
• Resiprok değişiklik, “baş aşağı” ST yükselmesine benzeyen morfolojidedir ve enfarktüs bölgesinin elektriksel olarak karşısındaki derivasyonlarda görülür.
• Posterior MI, V1–3’te yatay ST çökmesiyle ortaya çıkar; pozitif T dalgaları ve yüksek R dalgalarıyla ilişkilidir.

ST segmenti çökmesi

Görseli büyüt

Miyokart iskemisinde ST segmenti morfolojisi

Görseli büyüt

Resiprok değişiklik

Görseli büyüt

Posterior MI’da ST segmenti morfolojisi

Görseli büyüt

ST çökmesi paternleri

Miyokart iskemisi

Subendokardiyal iskemiye bağlı ST çökmesi, değişken sayıda derivasyonda ve değişken morfolojide bulunabilir. Sıklıkla sol prekordiyal V4–6 ile I, II ve aVL derivasyonlarında en belirgindir.

aVR’de ST yükselmesiyle birlikte yaygın ST çökmesi yaygın subendokardiyal iskemiye işaret edebilir. Ağır sol ana/çok damar hastalığıyla ilişkili olabilir; ancak tek başına akut sol ana koroner tıkanıklığına özgü değildir ve hipoksi/hipotansiyon gibi nedenlerle de oluşabilir.

Görseli büyüt

Not: İnferior veya yüksek lateral derivasyonlarla sınırlı ST çökmesinin, subendokardiyal iskemiden çok resiprok değişikliği temsil etmesi daha olasıdır. Karşılık gelen ST yükselmesi hafif ve fark edilmesi güç olabilir, ancak aranmalıdır. Bu kavram kaynakta bağlantı verilen yazıda daha ayrıntılı tartışılmaktadır.

Resiprok değişiklik

Akut STEMI sırasında ST yükselmesine, elektriksel olarak karşıt derivasyonlarda eş zamanlı ST çökmesi eşlik eder:

• İnferior STEMI, aVL’de ve bazen I. derivasyonda resiprok ST çökmesine neden olur.
• Lateral veya anterolateral STEMI, III ve aVF’de, bazen II. derivasyonda resiprok ST çökmesine neden olur.
• V1–3’te resiprok ST çökmesi posterior enfarktüste ortaya çıkar; aşağıya bakın.

Görseli büyüt

Görseli büyüt

Posterior miyokart enfarktüsü

Akut posterior STEMI, anterior V1–3 derivasyonlarında baskın R dalgaları, yani “Q dalgası eşdeğeri”, ve pozitif T dalgalarıyla birlikte ST çökmesine neden olur. Posterior V7–9 derivasyonlarında ST yükselmesi vardır.

Görseli büyüt

De Winter T dalgaları

De Winter T dalgaları: Prekordiyal derivasyonlarda simetrik sivri T dalgalarıyla birlikte yukarı eğimli ST çökmesi paterni, STEMI eşdeğeri kabul edilir ve akut LAD tıkanıklığı açısından oldukça özgüldür.

Görseli büyüt

Digoksin etkisi

Digoksin tedavisi, Salvador Dali’nin bıyığını andıran, “sarkan” morfolojide aşağı eğimli ST çökmesine neden olur.

Görseli büyüt

Hipokalemi

Hipokalemi, T dalgası düzleşmesi veya ters dönmesi, belirgin U dalgaları ve uzamış QU aralığıyla birlikte yaygın aşağı eğimli ST çökmesine neden olur.

Görseli büyüt

Sağ ventrikül hipertrofisi

Sağ ventrikül hipertrofisi, sağ prekordiyal V1–3 derivasyonlarında ST çökmesi ve T dalgası ters dönmesine neden olur.

Görseli büyüt

Sağ dal bloğu

Sağ dal bloğu, V1–3’te ST çökmesi ve T dalgası ters dönmesiyle sağ ventrikül hipertrofisine benzer repolarizasyon anormallikleri oluşturabilir.

Görseli büyüt

Supraventriküler taşikardi

Supraventriküler taşikardi, örneğin AVNRT, tipik olarak sol prekordiyal V4–6 derivasyonlarında en belirgin olan yaygın yatay ST çökmesine neden olur.

Hızla ilişkili bu ST çökmesi, tedaviyle düzelmesi koşuluyla, mutlaka miyokart iskemisinin varlığını göstermez.

Görseli büyüt

Görseli büyüt

Kaynakça * Edhouse J, Brady WJ, Morris F. [ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part II](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11964344/) . BMJ. 2002 Apr 20;324(7343):963-6 * Smith SW. [T/QRS ratio best distinguishes ventricular aneurysm from anterior myocardial infarction](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15915398/) . Am J Emerg Med. 2005 May;23(3):279-87.