Öğrenme hedefleri

P başlangıcı ve bitişini belirlemek
II ve V1’de atriyal anormallik ipuçlarını ölçmek
Morfolojiyi ritim ve klinik bağlama yerleştirmek

Ön bilgiler

Önerilir, zorunlu değildir.

Teorik anlatım

P dalgası

İçindekiler

P dalgasına genel bakış

P dalgası atriyal depolarizasyonu temsil eder; her derivasyonda pozitif veya kaydın ilk görünür defleksiyonu olmak zorunda değildir.

P dalgasının yönü derivasyona ve atriyal aktivasyonun kökenine bağlıdır.
Atriyal depolarizasyonu temsil eder.
Normal süresi: <0,12 sn (<120 ms veya 3 küçük kare).

EKG’nin temelleri: dalgalar, segmentler ve aralıklar. LITFL EKG Kütüphanesi.
Şekildeki etiketler: RR, PR, ST, TP ve QT aralıkları; P dalgası süresi; PR segmenti; QRS süresi; ST segmenti. Kâğıt hızı 25 mm/sn; küçük kare 0,04 sn (40 ms), büyük kare 0,20 sn (200 ms). P, Q, R, S, T ve U dalga harfleri ile J noktası işareti korunmuştur.
Kaynak · Lisans
Kaynak bilgisi
Kaynak: LITFL, ilgili makalenin yazarları. CC BY-NC-SA 4.0. Kaynak görseli değiştirilmeden aktarılmıştır; Türkçe altyazı çeviridir.
Şeklin kaynak bağlantısı

Normal sinüs P dalgasının özellikleri

Morfoloji

Düzgün kontur.
II. derivasyonda monofazik.
V1’de bifazik.

Aks

Normal P dalgası aksı 0° ile +75° arasındadır.
P dalgaları I ve II. derivasyonlarda pozitif, aVR’de negatif olmalıdır.

Süre

<0,12 sn (<120 ms veya 3 küçük kare).

Amplitüd

Ekstremite derivasyonlarında <2,5 mm (0,25 mV).
Prekordiyal derivasyonlarda <1,5 mm (0,15 mV).

Atriyal anormallikler en kolay inferior derivasyonlarda (II, III ve aVF) ve V1’de görülür; çünkü P dalgaları bu derivasyonlarda en belirgindir.

Atriyal dalga biçimi: P dalgasıyla ilişkisi

Atriyal depolarizasyon sağdan sola doğru sırasıyla ilerler; sağ atriyum sol atriyumdan önce aktive olur.
Sağ ve sol atriyal dalga biçimleri toplanarak P dalgasını oluşturur.
P dalgasının ilk üçte biri sağ atriyal aktivasyona, son üçte biri sol atriyal aktivasyona karşılık gelir; ortadaki üçte biri ikisinin birleşimidir.
Çoğu derivasyonda (örneğin II. derivasyonda) sağ ve sol atriyal dalga biçimleri aynı yönde ilerleyerek monofazik P dalgasını oluşturur.
Ancak V1’de sağ ve sol atriyal dalga biçimleri zıt yönlerde ilerler. Bu, başlangıçtaki pozitif defleksiyonun sağ atriyal aktivasyona, ardından gelen negatif defleksiyonun sol atriyal aktivasyona karşılık geldiği bifazik bir P dalgası oluşturur.
Sağ ve sol atriyal elektriksel kuvvetlerin V1’de bu şekilde ayrılması, her bir atriyal dalga biçimini etkileyen anormalliklerin bu derivasyonda ayırt edilebilmesini sağlar. Diğer derivasyonlarda atriyal anormallik hakkında çıkarım yapmak için P dalgasının genel biçimi kullanılır.

Normal P dalgası morfolojisi: II. derivasyon

Sağ atriyal depolarizasyon dalgası (kahverengi), sol atriyumunkinden (mavi) önce gelir.
Birleşik depolarizasyon dalgası olan P dalgasının genişliği 120 ms’den, yüksekliği 2,5 mm’den küçüktür.

Sağ atriyal genişleme: II. derivasyon

Sağ atriyal genişlemede sağ atriyal depolarizasyon normalden uzun sürer ve dalga biçimi sol atriyal depolarizasyonun sonuna kadar uzanır.
Sağ atriyal depolarizasyon akımının amplitüdü değişmese de tepe noktası artık sol atriyal depolarizasyon dalgasının tepe noktasının üzerine gelir.
Bu iki dalga biçiminin birleşimi, genişliği değişmeden (<120 ms) normalden daha yüksek (>2,5 mm) bir P dalgası oluşturur.

Sol atriyal genişleme: II. derivasyon

Sol atriyal genişlemede sol atriyal depolarizasyon normalden uzun sürer, ancak amplitüdü değişmez.
Bu nedenle ortaya çıkan P dalgasının yüksekliği normal sınırlar içinde kalır, ancak süresi 120 ms’den uzundur.
Tepe noktasına yakın bir çentik (kesik çizgi) bulunabilir veya bulunmayabilir (“P mitrale”).

Normal P dalgası morfolojisi: V1

P dalgası V1’de tipik olarak bifaziktir; pozitif ve negatif defleksiyonları benzer büyüklüktedir.

Sağ atriyal genişleme: V1

Sağ atriyal genişleme, V1’de P dalgasının başlangıçtaki pozitif defleksiyonunun yüksekliğinde artışa (>1,5 mm) yol açar.

Not: Bu hastada sağ ventrikül hipertrofisine ilişkin bulgular da vardır.

Sol atriyal genişleme: V1

Sol atriyal genişleme, V1’de P dalgasının terminal negatif bölümünün genişlemesine (>40 ms) ve derinleşmesine (>1 mm) yol açar.

Biyatriyal genişleme

Aynı EKG’de hem sağ hem de sol atriyal genişleme ölçütleri bulunduğunda biyatriyal genişleme tanısı konur. Sağ, sol ve biyatriyal genişlemede II ve V1 derivasyonlarındaki P dalgası değişiklikleri aşağıdaki şemada özetlenmiştir:

Normal, sağ atriyal, sol atriyal ve biyatriyal anormallik örüntülerinin II ve V1 derivasyonlarında özgün, ölçekli P dalgası karşılaştırması. Şematik büyütme; gerçek hasta kaydı değildir. EKG bulguları anatomik genişlemeyi tek başına kanıtlamaz.
Özgün görsel: EKG MOBİL · Temsili öğretim örneği
Kaynak · Lisans
Kaynak bilgisi
Özgün eğitim görseli: EKG MOBİL. Kaynak olgunun kaydı veya kaynak görselin kopyası değildir.
Kaynak olgu açıklaması: Sağ, sol ve biyatriyal genişlemede II ve V1 derivasyonlarındaki P dalgası değişiklikleri.
Görsel bilimsel kaynağı 1
Şeklin kaynak bağlantısı

Sık görülen P dalgası anormallikleri

Sol atriyal genişlemede görülen P mitrale (bifid P dalgaları).
Sağ atriyal genişlemede görülen P pulmonale (sivri P dalgaları).
Ektopik atriyal ve junctional ritimlerde görülen P dalgası inversiyonu.
Multifokal atriyal ritimlerde görülen değişken P dalgası morfolojisi.

P mitrale

II. derivasyonda geniş, çentikli (bifid) P dalgalarının bulunması, klasik olarak mitral stenoza bağlı sol atriyal genişlemenin bir bulgusudur.

P pulmonale

II. derivasyonda yüksek, sivri P dalgalarının bulunması, genellikle pulmoner hipertansiyona (örneğin kronik solunum hastalığına bağlı kor pulmonaleye) bağlı sağ atriyal genişlemenin bir bulgusudur.

Ters P dalgaları

İnferior derivasyonlarda negatif P dalgaları sinüs dışı atriyal aktivasyon veya retrograd aktivasyonu düşündürebilir. Kısa PR, junctional köken için bir ipucudur; yalnız PR <120 ms olması odağı kesin belirlemez.

Hızlanmış junctional ritim.
Kaynak · Lisans
Kaynak bilgisi
Kaynak: LITFL, ilgili makalenin yazarları. CC BY-NC-SA 4.0. Kaynak görseli değiştirilmeden aktarılmıştır; Türkçe altyazı çeviridir.
Şeklin kaynak bağlantısı

Negatif inferior P dalgaları ve PR ≥120 ms, ektopik atriyal ritimle uyumlu olabilir; köken P morfolojisi, P–QRS ilişkisi ve tüm ritim örüntüsüyle birlikte değerlendirilir.

Değişken P dalgası morfolojisi

Birden çok P dalgası morfolojisinin bulunması, atriyumlarda ve/veya AV bileşkede birden çok ektopik uyarı odağını gösterir. ≥3 farklı P dalgası morfolojisi görülürse multifokal atriyal ritim tanısı konur:

Multifokal atriyal ritim.
Kaynak · Lisans
Kaynak bilgisi
Kaynak: LITFL, ilgili makalenin yazarları. CC BY-NC-SA 4.0. Kaynak görseli değiştirilmeden aktarılmıştır; Türkçe altyazı çeviridir.
Şeklin kaynak bağlantısı

≥3 farklı P dalgası morfolojisi görülür ve hız ≥100 ise multifokal atriyal taşikardi (MAT) tanısı konur:

Kaynaklar

Chung DC, Nelson HM. ECG – A Pictorial Primer [internet].
Edhouse J, Thakur RK, Khalil JM. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the left side of the heart. BMJ. 2002 May 25;324(7348):1264-7.
Harrigan RA, Jones K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the right side of the heart. BMJ. 2002 May 18;324(7347):1201-4.

Video anlatım

DERS 04/12 · 95 SN · TÜRKÇE

P, QRS, T ve U dalgaları

İşaretli tek atım üzerinde elektriksel olaylar ve T–U ayrımı.

Göründüğünde sesli başlar

Kaynaklar ve eğitim notu

Özgün sentetik öğretim modelleriyle hazırlanmış Türkçe anlatımlı görsel derstir; hasta kaydı, klinik test veya kişiye özel tedavi önerisi değildir. Gösterilen hız ve süreler seçilmiş eğitim örnekleridir. Şematik çizimlerden klinik ölçüm yapılmamalıdır. Anlatım yapay sesle üretilmiştir; bağımsız klinik uzman onayı iddiası yoktur.

Altı konu sahnesi, işaretli EKG örnekleri ve isteğe bağlı Türkçe altyazı. Web oynatma: 1920 × 1080, 30 kare/sn. Özgün ana üretim: 3840 × 2160, 30 kare/sn.

Örnekler yerel öğretim modelleriyle çizilmiştir; EKG Kütüphanesi’ndeki gerçek hasta kayıtlarından veya projenin canlı simülatöründen alınmış kayıtlar değildir. Dersin ilgili EKG Kütüphanesi ve Simülatör bağlantıları ayrı uygulama olanaklarıdır.

Bilimsel okuma kaynakları: University of Utah — 12 derivasyon ve EKG bileşenleri

İlgili dersler

P Dalgası T Dalgası U Dalgası P, PR, QRS, ST, T ve QT

KALBİN İLETİ SİSTEMİ · 44 SN

Kalbin elektriksel yolculuğu

SA düğümden P–QRS–T dalgalarına: Türkçe anlatımlı, eş zamanlı kalp ve EKG animasyonu.

Göründüğünde sesli başlar

Kaynaklar ve eğitim notu

Özgün, eğitim amacıyla yavaşlatılmış şematik gösterimdir; kalibre edilmiş veya hastadan alınmış bir EKG kaydı değildir. P atriyal depolarizasyonu, QRS ventriküler depolarizasyonu, T ventriküler repolarizasyonu temsil eder. ST boyunca ventrikül miyokardı depolarize durumdadır. Seslendirme yapay sesle oluşturulmuştur.

Atriyal repolarizasyon düşük genliklidir; standart yüzey EKG’sinde çoğunlukla ayrı bir dalga olarak seçilemez ve sıklıkla QRS kompleksiyle örtüşür.

Bilimsel kaynaklar: NIH / NHLBI — Kalbin elektriksel sistemi · University of Utah — EKG dalgaları ve aralıkları.

Görsel anlatım referansı: TracingsMD. Animasyon çizimleri, kurgu ve seslendirme bu eğitim için özgün olarak hazırlanmıştır.

İlgili dersler

Pompa, ileti sistemi ve elektriksel kayıt P Dalgası

Sık yapılan hatalar

P mitrale mitral darlığına, P pulmonale belirli bir akciğer hastalığına özgü değildir.
V1’in yanlış yükseklikte yerleştirilmesi yorumu değiştirebilir; ölçümü teknik doğrulamadan ayrı tutmayın.
P görünmüyorsa otomatik olarak atriyal fibrilasyon tanısı koymayın; T veya QRS içinde gizlenmiş olabilir.

Ayırıcı tanı ve klinik önem

P süresi: Genellikle <120 ms25 mm/sn’de 3 küçük kare = 120 ms; ≥120 ms geniş P kabul edilir.
Ekstremite derivasyonunda P genliği: Genellikle <2,5 mm (0,25 mV)>2,5 mm yüksek P için geleneksel ölçüttür; tanı tek ölçüte indirgenmez.
V1 terminal negatif P: Derinlik >1 mm ve süre >40 ms dikkat çekerTerminal kuvvet = negatif genlik × süre; −0,04 mm·sn’den daha negatif değer anormallik ölçütüdür.

Mini test

Vaka 01

Ölçümden rapora: geniş P

Sentetik olgu: Hipertansiyonu olan 62 yaşındaki kişinin kontrol EKG’si 25 mm/sn ve 10 mm/mV ile kaydediliyor.

Bulgular

II’de P genişliği 3,5 küçük kare, genliği 2 mm.
V1’de terminal negatif bileşen 1,5 mm derinliğinde ve 1,5 küçük kare genişliğinde.

Sorular

P süresi ve terminal kuvvet nedir?
Bu EKG anatomik sol atriyal genişlemeyi kanıtlar mı?

Gerekçeli çözümü göster

3,5 × 40 = 140 ms; P geniştir.
Terminal süre 1,5 × 40 = 60 ms = 0,06 sn; kuvvet −1,5 × 0,06 = −0,09 mm·sn.
Birlikte sol atriyal elektriksel anormalliği destekler; hacim ölçümü sağlamaz.

Sonuç: Uygun rapor: “Sol atriyal anormallik lehine P dalgası değişiklikleri; klinik ve gerektiğinde ekokardiyografik korelasyon önerilir.”

Belirsizlik: Bu örnek gerçek hasta kaydı değildir. Elektrot yerleşimi ve diğer derivasyonlar görülmeden kesin klinik sonuç çıkarılmaz.

Akıl kartı

P Dalgası

P başlangıcı ve bitişini belirlemek
II ve V1’de atriyal anormallik ipuçlarını ölçmek
Morfolojiyi ritim ve klinik bağlama yerleştirmek
P mitrale mitral darlığına, P pulmonale belirli bir akciğer hastalığına özgü değildir.